PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJAIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama mahasiswa : …………………………
Tempat Praktik : …………………………
Waktu Praktik : …………………………
I. Identitas diri klien
Nama :…….……………………….
Umur : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Alamat : .……………………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan: …………………………..
Agama : ……………………………
Suku : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Lama bekerja :……………………………
Tanggal masuk RS : ……………………….
Tanggal Pengkajian awal:…………………….
Sumber infermasi : ……………………
Riwayat Penyakit
II. Keluhan utama saat masuk RS : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.Riwayat penyakit sekarang: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
3. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
Masalah atau Dx medis pada saat MRS…………………………….. . ……………………………………………………………………………………………………………Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS : …………………………………………………………….……………………
Intake makanan : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
intake cairan ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
………………………..………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
b. Buang air kecil
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Pola aktivitas dan latihan
| Kemampuan perawatan diri | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Makan/minum | | | | | |
| Mandi | | | | | |
| Toileting | | | | | |
| Berpakaian | | | | | |
| Mobilitas di tempat tidur | | | | | |
| Berpindah | | | | | |
| Ambulasi/ROM | | | | | |
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasaan saat bangun tidur) : ……………………………………………………………………………………………………….
:………………………………………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………………………………………
6. Pola perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi): ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
9. Pola peran-hubunagan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
10. Pola managemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini, dll)
……………………………………………………………………………………………………….
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll) ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
III. Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
TD: P: N: S:
BB/TB…………………………………………………………………………………………………..
Kepala……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Leher…………………………………………………………………………………………………….
Thorak…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Abdomen……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Inguinal…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
PENANGANAN KASUS
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai akhir praktik)
NURSING CARE PLAN (Harus di Tulis tangan)
No | Dx. Kep/Masalah Kolaborasi | Tujuan | Intervensi | Rasional |
| | | | | |
TINDAKAN KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan:
| Hari/ tanggal Shift | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| | | |
No comments:
Post a Comment